第九章 社群慢性病患者的護理與管理
第一節 慢性病概述
［簡答］慢性病的概念：慢性非傳染性疾病簡稱慢性病，是發病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因複雜或病因未完全確認的一類疾病的概括性總稱。WHO將慢性病定義為病情持續時間長，發展緩慢的疾病。
［簡答］慢性病的特點：
（1）病因複雜、起病隱匿。
（2）病程遷延、併發症多。
（3）可防可控、不可治癒。
（4）長期康復、負擔沉重。
［單選，多選］慢性病的危險因素：
（1）生物遺傳因素。
（2）不良的生活方式和行為習慣。
（3）精神心理因素。
（4）環境因素。
簡答］慢性病社群管理的意義：①控制疾病發展、提高治療效果；②降低醫療費用、增強居民健康；③發揮社群優勢、合理利用資源社群。
［簡答］慢性病社群管理流程：首先對社群人群進行篩查；其次，根據篩查結果對人群進行分類；第三，針對各類人群進行健康教育等日常管理，包括隨訪等；最後進行效果評價。
第二節 常見慢性病患者社群護理與管理
［論述］原發性高血壓的診斷標準：高血壓的診斷標準為首次發現血壓增高的患者，在去除可能引起血壓升高的因素後，應在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日測量3次血壓為收縮壓≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12kPa），可診斷為高血壓。此外，患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低於140／90mmHg，也應該診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg，為單純收縮期高血壓；收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg為單純性舒張期高血壓。同時，還應該進行相關檢查，排除繼發性高血壓的可能後，才能確診為原發性高血壓。
［簡答］高血壓患者心血管危險分層：根據患者血壓水平、現存的危險因素、靶器官損害、並存的臨床情況進行心血管總體危險量化，估計預後並進行危險分層。①低危，1級高血壓，且無其他危險因素。②中危，2級高血壓，不伴有其他危險因素；或1～2級高血壓同時有1～2個危險因素。③高危，3級高血壓，不伴有其他危險因素；或1～2級高血壓同時有3種或更多危險因素或兼患糖尿病或靶器官損傷。④很高危，3級高血壓伴有至少1種危險因素或靶器官損害。
［單選、多選］高血壓患者血壓監測指導：
（1）監測時間：①上午6～10點和下午4～8點，這兩個時間段的血壓是一天中最高的，測量這兩個時間段的血壓可以瞭解血壓的高峰。特別是每日清晨睡醒時，此時的血壓水平可以反映服用的降壓藥物的降壓作用是否能持續到次日凌晨。②服藥後，在藥物的降壓作用達到高峰時測量。短效製劑一般在服藥後2小時測量；中效藥物一般在服藥後的2～4小時測量；長效藥物一般在服藥後的3～6小時測量。③血壓不穩定或更換治療方案時，此時應連續測量2～4周，掌握自身血壓規律、瞭解新方案的療效。
（2）操作規範：通常使用水銀柱血壓計且以坐姿測量血壓時，至少安靜休息5～10分鐘，取坐位，袖帶綁縛於上臂，並放在桌子上。測壓時，保持安靜，不講話，不活動，可測2次取平均值，2次血壓之間間隔1分鐘，並如實記錄測量結果。
［論述］糖尿病的診斷標準：糖尿病診斷是基於空腹、任意時間或葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖值。①糖尿病症狀指多尿、多飲、多食和體重減輕。②任意時間指不考慮上一次進餐時間及食物攝入量，一天內任何時間。③空腹是指至少8小時內無任何熱量攝入。④空腹血漿葡萄糖正常為3.9～6.0mmol／L（70～108mg／dl）。⑤任意時間血漿葡萄糖水平與葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時葡萄糖水平相同，均≥11.1mmol／L（200mg／dl）為診斷標準。⑥對無糖尿病症狀，僅1次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天覆查以確定診斷，如複查結果未達到糖尿病診斷標準，應定期複查；嚴重疾病或應激情況下，可發生應激性高血糖，但這種代謝紊亂常為暫時性和自限性，因此在應激時，不能據此時血糖診斷糖尿病，必須在應激消除後複查。
［單選、多選］糖尿病併發症：
（1）急性併發症：①低血糖；②糖尿病酮症酸中毒：是最常見的糖尿病急性併發症。
（2）慢性併發症：①糖尿病微血管病變：是糖尿病的特異性併發症，可累及全身各組織器官；②糖尿病大血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的併發症；③糖尿病神經病變；④糖尿病足；⑤其他：骨質疏鬆、牙周炎、面板感染、甲狀腺功能亢進、性功能障礙等。
［多選］足部面板檢查：每天檢查足部面板，觀察足部面板有無顏色改變、溫度改變及足背動脈搏動情況；瞭解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；注意檢查足部面板有無破損、水皰、小傷口、雞眼、肼胝等，尤其要注意足趾之間有無紅腫、變形。如發現面板有破損、水皰等，應去醫院處理；如有胼胝、雞眼等，應在醫護人員指導下處理。
［病例分析］低血糖的預防指導：低血糖是糖尿病治療過程中常見的急性併發症，尤其是接受胰島素或長效磺脲類藥物治療的患者、老年患者及腎功能不全者，更易發生低血糖。社群護士應從飲食、運動、用藥等方面指導糖尿病患者加強低血糖的預防，熟悉相關症狀，若發生低血糖能及時處理。當患者出現飢餓感、乏力、頭暈、心慌、出虛汗、雙手顫抖、手足口唇麻木、視力模糊、面色蒼白等症狀，應高度懷疑低血糖。有血糖檢測條件者，立即測定血糖以明確診斷；無血糖檢測條件時，應先按低血糖處理。低血糖緊急處理包括：①清醒的患者，應儘快補充糖分，如口服糖水、含糖飲料或吃一些糖果、餅乾、麵包等。②意識不清的患者，則應將患者側臥，並撥打急救電話，儘快送醫院搶救，有條件者可先靜脈推注50％葡萄糖20～40ml。切忌給患者喂水或飲水，以免引起窒息。
第三節 安寧療護
［多選］安寧療護的特點：
（1）安寧療護的主要目標是提高生活質量，同時也干預疾病程序。
（2）安寧療護強調照護的物件包括患者及其家屬。
（3）服務多由學科團隊共同協作完成，提供的是全人、全家、全程、全隊的照顧。
（4）服務的方式是積極的，可以用於疾病過程早期，也可以和治癒性的醫療措施或其他延長生命的措施，如放療、化療等聯合運用，而不是接受安寧療護就必須放棄根治性治療。
（5）提高患者生活質量。
（6）肯定生命的價值。
［多選］安寧療護的服務內容：
（1）評估患者及家屬的需求。
（2）身體方面的照護：身體的舒適是安寧療護的核心特點。
（3）心理和精神方面的照護。
（4）社會和文化方面的照護。
（5）倫理法律方面的照護。
（6）患者臨終及喪親照護。
